ADHESION M.C.C. 94

Bulletin d'inscription au M.C.C. 94:
Merci de bien vouloir renseigner les champs suivants et d'appuyer sur le bouton ENVOYER :
(les champs marqués d'une * doivent obligatoirement être renseignés)

ADHÉSION 2007 : 30 €

COORDONNÉES DU DEMANDEUR

Nom :* Prénom :*

Né(e) le :*

Adresse :*

Code postal :* Ville :*

Téléphone : ou Portable :
sans espace ni tiret

E-Mail : Site WEB perso :

INFORMATIONS PERMIS et MOTO

Type de permis :* depuis le :*

Marque :* Modèle :* Cylindrée :* Immatriculation :*

PARRAINAGE

Toute nouvelle adhésion doit être obligatoirement validé par 2 parrains
(dont un, membre du bureau)

Nom et prénom du parrain 1 :*

Nom et prénom du parrain 2 :*

COMMENTAIRES :

En cochant cette case * , je reconnais avoir pris connaissance des statuts, accepte le règlement du
MOTO-CLUB Chevillais, et m'engage à envoyer un chèque, du montant de l’adhésion pour l'année en cours, au M.C.C. 94.

Cette inscription ne sera enregistrée qu'après validation de la demande par les 2 parrains
et la réception du chèque de votre cotisation

Merci d'envoyer votre chèque au :
MOTO-CLUB Chevillais
9 rue du Général Leclerc - 94550 CHEVILLY-LARUE

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